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118 BELLUNO PIEVE
DI CADORE |
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PROTOCOLLO E PROCEDURE DA ADOTTARE IN CASO DIVALANGHE
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SUEM 118 Belluno Il Primario Dr. Angelo Costola |
C.N.S.A.S. Bellunese Il presidente Provinciale Dr. Fabio Bristot |
La Centrale Operativa, durante lo svolgimento dell’attivita’ d’Emergenza Sanitaria, NON DEVE trovarsi,nel momento in cui viene richiesto un intervento urgente,
in difficoltà o impreparata rischiando di mal organizzare la gestione del
soccorso stesso.
La nostra Centrale, ubicata
in zona montana, puo’ dover affrontare l’Emergenza
Valanga; situazione grave non gestibile correttamente senza una precisapianificazione
dell’intervento.
Pianificazione possibile solo grazie ad unProtocollo Operativo che
permette a tutti gli operatori di utilizzare procedure
e codifiche standard,garantendo
una corretta ricezione della
chiamata e rapido invio di persone e mezzi adeguati in grado di affrontare
l’emergenza.
L'OBIETTIVO di tale Protocollo è quello di dare
delle conoscenze base a tutti gli operatori sanitari che possono trovarsi ad
operare in tali ambienti ed uniformare il loro comportamento. L'applicazione
corretta di tali procedure può essere vincente per salvare vite umane e per
permettere agli operatori di lavorare in sicurezza.
CONOSCENZE GENERALI
SU INCIDENTI DA VALANGA
Per VALANGA s’intende l'insieme di un processo di moto
di una massa nevosa della zona di distacco,
lungo una zona di scorrimento fino ad una zona di deposito.
INCIDENTI DA VALANGHE
Sebbene le valanghe possano uccidere in diversi
modi, quello più comune è il soffocamento; il sepolto infatti
ha a disposizione poca aria nello spazio che gli sta attorno, ed è solo una
questione di tempo il fatto che egli perda conoscenza e muoia.Il peso della neve preme sulla gola e sul petto dell'uomo
aumentando ulteriormente le difficoltà respiratorie, la neve inoltre imprigiona
spesso la vittima immobilizzandola ed impedendole quindi di fare qualsiasi cosa
per la propria salvezza.
Anche il movimento della valanga può causare la
morte o gravi lesioni: la vittima infatti puòessere scagliata contro alberi, costruzioni o venire
investita dai detriti che la neve porta con sè.
Nei traumatizzati da valanga si riscontrano
frequentemente ferite alla testa, all'addome, fratture agli arti, alla colonna
vertebrale; altre vittime possono morire per ipotermia (tale argomento verrà approfondito successivamente).
Le statistiche dimostrano che le probabilità di
sopravvivenza diminuiscono rapidamente con l'aumento del tempo di seppellimento
e della profondità di seppellimento; infatti dopo
mezz'ora di seppellimento, una vittima ha solo il 50% di probabilità di
sopravvivere. Un sepolto, inoltre, può non sopravvivere più di 15 minuti,
se si trova in posizione sfavorevole (neve premuta contro la bocca ed il naso).
Se la vittima invece è sepolta
in una posizione favorevole, con la bocca ed il naso liberi da neve, può
resistere anche parecchie ore.
Da un'altra indagine statistica risulta
che una vittima ha dieci volte più possibilità di sopravvivere se l'incidente
avviene in prossimità di comprensori sciistici, villaggi o strade e che ci sia
un servizio di soccorso organizzato rispetto ad incidenti che avvengono in zone
isolate e non attrezzate per questa evenienza.
Almeno il 50% degli incidenti mortali è causato da
valanghe con un percorso inferiore ai 100 metri (una valanga piccola uccide
quanto una grande).
CLASSIFICAZIONE degli INCIDENTI da
VALANGHE
A. INCIDENTI IN AREE ISOLATE : E' la categoria in cui
rientra il maggior numero di incidenti mortali le vittime sono solitamente
persone praticanti sci alpinismo. In quasi tutti i casi è
la vittima stessa che provoca la valanga attraversando la zona di distacco. A voltela valanga si distacca naturalmente e va a colpire il
gruppo di persone più a valle
B. INCIDENTI NEI COMPRENSORI SCIISTICI: le vittime possono essere
rappresentate sia da chi scia per motivi di servizio che dal pubblico in
genere. Gli incidenti che coinvolgono il pubblico frequentante una stazione
sciistica, avvengono di solito su pendii non compatti; a volte sono causati da
valanghe cadute dopo un notevole intervallo di tempo rispetto al controllo con
l'esplosivo, o provocate da sciatori chesciano in
zone chiuse al pubblico. Il soccorso dipende in questi casi dalla
efficace attivazione delle apposite squadre di soccorso.
C. INCIDENTI SULLE STRADE
Una valanga può avere forza
sufficiente da spostare o capovolgere anche autoveicoli transitanti sulle
strade di montagna. I grossi mezzi meccanici addetti allo sgombero della neve
corrono rischi elevati essendo i primi mezzi a transitare in zone a rischio. In
questi casi il conducenteha una maggior probabilità di sopravvivenza se rimane
all'interno della macchina, a meno che la neve, rompendo i vetri nonlo abbia immobilizzato ene
impedisca la respirazione.
D. COSTRUZIONI COLPITE DA VALANGA
Il soccorso in questi casi è difficile e richiede
molto tempo perchè la neve e le macerie della
costruzione si uniscono a formare una massa compatta ed inestricabile. Tuttavia le macerie possono offrire riparo e riserva d’ossigeno ai
travolti.
PROCEDURA D’INTERVENTO NEL CASO DI
INCIDENTE IN VALANGA
(Per l’operatore di
centrale SUEM e CNSAS)
A. Ricezione della chiamata (che può arrivare o da personale del C.N.S.A.S. o da utente qualsiasi )
La chiamata viene filtrata dall’operatore di centrale SUEM che dovra’ ottenere le sottoelencate
informazioni:
-
-il luogo (zona, valle, versante,quota e
condizioni meteorologiche locali etc…);
-
-n. di telefono del chiamante
-
-quante persone sono coinvolte;
-
-sono sepolte ?o in superficie ?
-
-quanto tempo è trascorso dall’evento;
-
-se sono stati allertati
altri enti di soccorso in particolare nelle zone diconfine
di regione o di stato.
Contemporaneamenteverra’ allertato
tutto l’equipaggio!! Questo e’ possibile gia’ durante
il filtro attivando la chiamata generale tramite i Cerca
Persone “BIP”
Se in Centrale
Operativa e’ presente l’Unita’ Cinofila o il Tecnico del CNSAS
verranno invitati dall’Operatore a seguire la chiamata supportandolo cosi’ durante il filtro
B. Inviare sul posto l’elicottero con l’equipaggio
composto da Pilota, Specialista, Tecnico Elisoccorso CNSAS, Medico ed Unità Cinofila da Valanga .
C. Organizzare
un secondo volo per recuperare almeno altre n.3 unita’ cinofile ed eventualmente l’Infermiere Professionale
solo se le condizioni ambientali lo permettono.
INFORMAZIONI OPERATIVE E DI SICUREZZAPER
IL PERSONALE CHE OPERA SULLA
VALANGA
ABBIGLIAMENTO:
Il personale dovrà avere un abbigliamento
adeguato al particolare tipo d’intervento con basse temperature; (giacca a
vento, copripantaloni, calzature invernali , ghette, guanti, foulard - indispensabile per ripararsi la
bocca dalla neve sollevata dall'elicottero, berretto, occhiali).
Il vestiario
non usato per i normali viaggi secondari ( copripantaloni
ghette etc.) va tenuto in elicottero in uno zaino posto nel portellino
posteriore sinistro.
Si mantiene
così operativita’anche durante i trasferimenti.
DOTAZIONE
PERSONALE
Imbragatura, casco, ARVA (localizzatore elettronico per ricerca travolti da valanga
) , telino termico, N°1
sacchetto pronto caldo.
ARRIVATI
SULLA VALANGA
L'equipaggio decide dove sbarcare e dove iniziare la
ricerca;
Prima di scendere controlla che gli apparecchi ARVA
siano in trasmissione;
Si verifica immediatamente lo scenario
ed eventualmente si richiede alla Centrale Operativa l’invio di un secondo
elicottero SAR.
COMPITI
INIZIALI
L’Unità Cinofila procede con la propria ricerca;
Il Tecnico d’Elisoccorso
CNSAS procede con la ricerca ARVA ;
Il Medico mantiene i collegamenti radio e prende
nota delle eventuali persone che dovessero entrare nel
perimetro della valanga;
AL RITROVAMENTO DEL/I SEPOLTO/I
A. Il medico
si porta sul luogo del ritrovamento.
Tutte le manovre vanno fatte
sopra una copertina termica aperta per evitare che il materiale sanitario sia
perso in mezzo alla neve (FARE MOLTA ATTENZIONE).A questo punto il medico
valuterà il paziente che potrà presentarsi a diversi stadi d’ipotermia
dal più lieve al più grave sino allo stato di morte che il
soccorritore dovrà considerare sempre "apparente"
B. Il Tecnico
d’Elisoccorso assisterà il medico
C. L’U.C.V. si accerterà se sono sepolte altre persone .
PATOLOGIE DEGLI INCIDENTI DA VALANGA
Premessa: nel presente protocollo è affrontata la
patologia specifica quale l’ipotermia, poiché le altre patologie come
traumatologia ed asfissia rientrano nei normali protocolli.
IPOTERMIA
L'ipotermia accidentale per esposizione ad ambiente
freddo:
1) in montagna si sviluppa rapidamente
2) è favorita da vestiti bagnati, da esercizio
fisico e da insufficiente isolamento
termico, da presenza di vento;
3) altra concausa e’ l'alcool a causa della
vasodilatazione periferica indotta dalla sostanza.
CLINICA: dipende dalla
profondità e dalla durata;
fino a 33° le manifestazioni
sono lievi ed il paziente è in grado di compensare senza alcuna terapia.
Tra 32° e 28° le disfunzioni neurologiche e cardio vascolari sono gravi;
imminente pericolo di vita ed
impossibilità di compenso.
Sotto i 28° l'ipotermia è indistinguibile dallo
"stato di morte apparente".
La mortalità riportata in letteratura è del 80%.
MODIFICAZIONI METABOLICHE: inizialmente vi è aumento
di consumo di ossigeno per brivido, finalizzato
all'aumento di produzione di calore,successivamente il consumo di ossigeno si
riduce per ridotto catabolismo.
MODIFICAZIONI NEUROLOGICHE:
depressione della attività metabolica
cerebrale con ridotto consumo di ossigeno, di glucosio e ridotta produzione di
acido lattico.
Sistema nervoso periferico: riduzione della conduzione
nervosa e delle risposte riflesse.
Il freddo esercita un effetto protettivo sul sistema
nervoso:
se a 37° la tolleranza e di
solo 3 minuti a 20° raggiunge i 20 minuti e a 15° è di 60 minuti.
MODIFICAZIONI RESPIRATORIE: inizialmente c'è riduzione
della frequenza, del volume corrente e del volume minuto con aumento del
gradiente arteriolo-alveolare ed ineguaglianza
ventilazione perfusione.
L'ipossia è ben tollerata
ma trattasi di un delicato equilibrio; se compare brivido o riscaldamento
rapido aumenta immediatamente il fabbisogno di ossigeno.
Si instaura un quadro di
acidosi respiratoria e metabolica soprattutto durante il riscaldamento.
MODIFICAZIONI RENALI:
inizialmente si ha aumento della
diuresi per vaso costrizione e ridistribuzione,
poi si instaura un quadro di insufficienza renale acuta da
riduzione di flusso e di filtrazione glomerulare.Ripresa
della diuresi dopo 24 - 48 ore dal riscaldamento.
MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI:
Ipovolemia per perdita di plasma intero
negli spazi extra cellulari; trapping di sangue in
vasi costretti ed esclusi. Iper idratazione intracellulare.
Tono vascolare: fino ad un certo punta la
PA non scende per aumento della costrizione vascolare e della viscosità. Il protrarsi dell'ipotermia, il movimento del paziente, la sedazione, il riscaldamento fa crollare la PA.
Bradicardia:la frequenza scende pari pari alla temperatura, non è modificata dall'atropina; il
freddo agisce direttamente sul pace-maker seno-atriale
cardiaco. Si passa dal ritmo sinusale - fibrillazione
atriale - extrasistoli ventricolari - allungamento
del PR - slargamento del QRS - ST depresso o concavo.
La fibrillazione ventricolare o l'
asistolia sono la causa di morte. La funzione
ventricolare inibita dal freddo migliora nettamente dopo riscaldamento.
Questo evento propone una molteplicità di sfide
terapeutiche.
L'iniziale e forse la più difficile è rappresentata
dalla decisione di intraprendere la rianimazione, riconoscendo che ci troviamo
di fronte ad un quadro di "morte funzionale" e solo l' insuccesso di una rianimazione ben condotta sarà il
criterio per stabilire la morte definitiva.
TRATTAMENTO SINTOMATICO
1) somministrazione di O2
2) IOT e VAM
3) bicarbonato - glucosata
4) monitoraggio della PVC ed eventuale remplissage
5) correzione della insufficienza
respiratoria che può insorgere dopo il
riscaldamento
RISCALDAMENTO
1) la maggior parte delle complicazioni dipendono
dal protrarsi dell'ipotermia.
2) la velocità spontanea di riscaldamento è
inversamente proporzionale alla durata dell'ipotermia
3) il riscaldamento di superficie rapido ha prodotto
effetti talora opposti: in alcuni si è avuta resitutio
ad integrum della emodinamica pazienti altri invece con shock da
riscaldamento per caduta delle resistenze periferiche, riduzione del ritorno
venoso ed arrivo di sangue freddo dalla periferia al cuore
4) il riscaldamento di superficie aumento il
fabbisogno metabolico prima della riperfusione ed
immette nel circolo generale metaboliti prodottisi
durante la stagnazione.
TECNICHE DI
RISCALDAMENTO
a) riscaldamento lento,
passivo: allontanamento del paziente dal freddo e permanenza in una stanza a
25-30°.
Telini termici o coperte classiche
sul letto consentono un innalzamento di 0,1 - 0,7°/h Il metodo è legato
strettamente alla capacità del paziente di riscaldarsi e la velocità di
compenso è un buon indice prognostico.
b) riscaldamento rapido attivo di superficie: effettuato con bottiglie coperte materassi riscaldati,
bagni. Aumento di temperatura di 5° - 7°/h per i bagni e 1° -
4°/h per le altre tecniche.
Le controindicazioni a questa tecnica sono
rappresentate da:
1) pericolo di ustioni
2) caduta della PA con
caduta successiva della temperatura centrale ed acidosi
L’intensità del riscaldamento va commisurata alla
tolleranza cardiovascolare.
3) Riscaldamento rapido centrale: dovrebbe essere
più vantaggiosa e scelta obbligata quando vi sono disturbi del ritmo. Vanno
riscaldate le cavità naturali:
stomaco,
peritoneo-pericardio, vie aeree.
IPOTERMIA
LIEVE
1) Misurare la temperatura del paziente
2) Avvolgere il paziente nei telini
termici
3) Trattare il paziente come fosse un
traumatizzato alla colonna (soprattutto se incosciente e se la valanga è
del tipo a blocchi) quindi posizionare il paz. sul materassino a
depressione.
4) NON RISCALDARE IL PZ. TROPPO VELOCEMENTE
Il riscaldamento rapido farà circolare il sangue
freddo ristagnato nelle zone periferiche e raffredderà rapidamente le zone
vitali centrali del corpo, con la possibilità di provocare problemi cardiaci
gravi (fibril. ventric.)
5) RISCALDARE IL PAZ. SOLO A LIVELLO DEL TRONCO,
evitare cioè di riscaldare gli arti. Se vengono riscaldati prima gli arti, il sangue si raccoglie
nelle estremità a causa della vasodilatazione provocando una forma di shock ipovolemico.
6) Somministrare O2;
monitorare la temperatura ed i parametri vitali (ECG - P.A. - SaO2) e tenere sempre pronto
il materiale per la R.C.P.
7) Posizionare un
accesso venoso meglio se centrale (giugulare) ed infondere glucosata 5% riscaldata con i sistemi in uso. Somministrare
la terapia prescritta dal medico. Comunque preparare
per il bisogno i farmaci secondo i protocolli.
8)Evacuare
il paziente
il più velocemente possibile. Se il trasporto dovesse essere ritardato (vedi
nebbia) posizionare il paziente il un luogo riparato
(tenda).
9)
Avvisare la C.O. del codice di Gravità
(specificando) e della destinazione.
IPOTERMIA GRAVE (Stato di morte apparente)
1Liberare il paz dalla valanga e posizionarlo
su di un telino termico sopra il materassino a
depressione.
2. I.O.T. e massaggio
cardiaco esterno.
3 posizionare un
accesso venoso Centrale in GIUGULARE con infusione di Glucosata
5% . La flebo va riscaldata.
4 Monitorizzare la
temperatura
5 NON RISCALDARE IL PAZIENTE e continuare la R.C.P.
6 Avvisare la C.O.118
della situazione e richiedere la Disponibilità della Circolazione Extracorporea
(Treviso) (solo se pz giovane e privo di evidenti traumi)
7 Continuare la R.C.P. durante tutto il viaggio di trasferimento fino alla
S.O. Cardiochirurgica.
BIBLIOGRAFIA
1. Manuale delle valanghe ED Regione Veneto Centro Sperimentale Valanghe Arabba
1993
2. La rianimazione dei sepolti in neve. Ustica 1990 ( Giron, Costola )
3. Rianimazione ed assistenza al
travolto da valanga. Rivista Neve e Valanghe 12/03/91
4. Guida pratica sulle valanghe. Ed del CAI di Bruno Salm.
5. Sci Alpinismo Ed CAI
Commissione Nazionale di alpinismo e sci-alpinismo
6. Pronto Soccorso e Interventi di Emergenza H. Grant, R. Murray, d. Bergeron
Ed McGraw-Hill1992