PROTOCOLLO D’INTERVENTO SU VALANGA

Dr. F.Spaziani

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Pieve di Cadore

Primario Dr. A. Costola

Compiti del medico su valanga.

· Il Medico che interviene sulla valanga dovrà avere l’ARVA già indossato e in ricezione.

· Durante il sorvolo della valanga comunica alla C.O. la posizione e brevemente le modalità d’intervento.

· Se durante la ricognizione viene individuato un travolto parzialmente sepolto, il Medico deve essere sbarcato assieme al Tecnico CNSAS il più rapidamente possibile (salvo presenza di pericoli oggettivi individuati dal Tecnico stesso o dal Comandante di volo).

· Quando la ricognizione dall’elicottero ha esito negativo, il Medico viene sbarcato in un luogo prossimo alla valanga ritenuto sicuro dal Tecnico CNSAS e dal Comandante.

· Lo sbarco del Medico può avvenire dopo atterraggio completo, in Hovering o in volo stazionario a mezzo di verricello.

· A terra, durante la fase di ricerca (eseguita dal Tecnico e UCV), il Medico deve garantire le comunicazioni con la C.O., con il personale tecnico operante sulla valanga e con l’elicottero (nel caso l’equipaggio di condotta non sia accanto al Medico). Tale compito può essere delegato.

· Se presenti testimoni o superstiti, il Medico deve raccogliere informazioni utili per la ricerca del/dei sepolto/i e comunicarle tempestivamente al personale tecnico operante in valanga.

· Il Medico deve fornire alla C.O. quante più informazioni possibili concernenti il numero dei coinvolti (superstiti e sepolti), il luogo dell’evento, le condizioni meteo ed i pericoli oggettivi presenti sul luogo.

· Una volta individuato esattamente il sepolto, il Medico deve comunicare alla C.O. il ritrovamento e raggiungerlo rapidamente, a piedi o con l’ausilio dell’elicottero.

· Sul posto, se richiesto dal personale tecnico, deve aiutare nell’opera di disseppellimento; diversamente si preoccupa di preparare il materiale necessario per la rianimazione.

· Appena liberato il capo del travolto il medico deve valutare le funzioni vitali (coscienza, respiro, polso) e sostenerle, compatibilmente con l’opera di disseppellimento.

· Nella fase di disseppellimento è fondamentale il momento (orario) di constatazione della pervietà delle vie aeree . Nel caso siano già trascorsi più di 35’ dall’inizio del seppellimento è importante verificare, per quanto possibile, la presenza di cavità d’aria davanti la bocca/viso o, quanto meno, l’assenza di neve o vomito nel cavo orale.

· Prima dell’imbarellamento immobilizza la colonna cervicale con collare.

· Isola il più precocemente possibile il pz (piumino doctor down, telini termici)

· In assenza di segni vitali inizia ugualmente il monitoraggio (sonda temperatura interna e monitor ecg) e le manovre rianimatorie .

· In presenza di segni vitali compatibilmente con le condizioni cliniche del pz (stabilità respiratoria soprattutto), gli eventuali trattamenti di monitoraggio e di terapia (vedi protocollo trattamento) si possono effettuare successivamente in ambiente protetto (elicottero o tenda)

· Dopo valutazione clinica il medico deve comunicare alla C.O. di riferimento competente per territorio il codice , la patologia, concordando con la Centrale Operativa la destinazione finale.

Triage

· Se vi sono più sepolti il primo medico che giunge sulla valanga effettua il triage. In presenza di un secondo elicottero, giunto durante la fase di disseppellimento, il medico del triage consegna il pz al medico del secondo elicottero e resta sul posto per continuare il triage fino ad evacuazione dell’ultimo infortunato. Se, al momento del ritrovamento della prima vittima non è presente nessun altro elicottero, il medico dell’elicottero giunto sul posto provvede al trasporto del pz in centro ospedaliero idoneo, se ritiene le condizioni cliniche del ritrovato siano tanto critiche da richiedere un trattamento indifferibile in ambiente protetto.

Nel caso sia necessario eseguire un triage (più persone prive di segni vitali ed un solo elicottero in quel momento disponibile) questo viene eseguito sul luogo stesso tenendo conto della presenza di traumi letali, del tempo di seppellimento, della temperatura interna, del rinvenimento di “camera d’aria” al momento del disseppellimento (vedi algoritmo ipotermia).
Il medico, in caso d’intervento in valanga in prossimità di scadenza effemeridi, resta sul luogo dell’evento insieme al Tecn.CNSAS e all’UCV fino al termine delle ricerche deciso del Capovalanga.

PROTOCOLLO MEDICO D’INTERVENTO SU VALANGA

Protocollo d’intesa tra le province di

BELLUNO, TRENTO e BOLZANO

Stadiazione dell’ipotermia

Grado ipotermia (HT)	Temperatura interna (T°i)	Clinica
HT I (ipotermia lieve)	35° - 32°	Cosciente con brivido
HT II (ipotermia moderata)	32° - 28°	Obnubilato senza brivido
HT III (ipotermia severa)	28° - 24°	Incosciente
HT IV	24° - 15°	Morte apparente
HT V	< 15°	Morte irrever. Per ipotermia

1- Valutazione parametri vitali (coscienza – respiro – circolo)

2- Pz cosciente (HT I ipotermia lieve) con stabilità emodinamica, valutazione eventuali lesioni interne.

Trattamento: collare cervicale, isolamento termico,incannulazione vena periferica senza somministrare liquidi. Ospedale: Belluno.

3- Pz cosciente o coscienza obnubilata(HT II ipotermia moderata) con instabilità emodinamica. Trattamento: collare cervicale, isolamento termico, somministrazione liquidi caldi e.v., ACLS. Ospedalizzazione in centro con ICU più vicino.( es. Belluno).

4- Pz incosciente ( HT III ipotermia -grave) con instabilità respiratoria e di circolo. Trattamento: collare cervicale, accesso venoso centrale (appena possibile), IOT, liquidi caldi, ACLS. Ospedalizzazione in centro con CCH (Treviso o Trento o Innsbruck) concordato con la C.O. del territorio dell’operazione.

5- Pz incosciente in arresto cardio-respiratorio con assenza apparente di lesioni traumatiche incompatibili con la vita. Stimare sempre il tempo (reale o presunto) di seppellimento. Appurare la presenza di cavità d’aria davanti la bocca/viso e comunque l’assenza di neve o vomito in orofaringe. Nel caso il seppellimento sia pari o inferiore ai 35’, il pz dovrà essere trattato con ACLS anche anche in assenza di cavità d’aria e presenza di vie aeree ostruite. Nel caso il seppellimento sia superiore ai 35’ e nel caso sia certa o anche dubbia la presenza di cavità d’aria e le vie aeree sono pervie, è indispensabile iniziare le manovre rianimatorie e ospedalizzare più rapidamente possibile presso il più vicino centro di CCH (morte apparente). Sarà indispensabile in questi casi l’intubazione OT, il monitoraggio della attività cardiaca e il rilevamento della T°i a mezzo di termometro epitimpanico o sonda esofagea, prima dell’imbarco in elicottero. Nel caso si debba effettuare un triage, valutare il tempo di seppellimento, la presenza di camera d’aria davanti il viso, temperatura interna. Il pz rinvenuto dopo più di 35’ con cavità orale ostruita certa dovrà essere considerato morto per cui non sarà necessario iniziare le manovre rianimatorie. N.B. in tutti i casi (dalla voce 2 alla 6) obbligatorio il monitoraggio ecg.

6- L’MCE va iniziato quando si è sicuri che non subirà interruzioni fino all’arrivo in ospedale (es. sull’elicottero)

7- Il medico dell’elicottero, tramite C.O. del territorio di operazione, dovrà mettersi in contatto con l’anestesista di guardia della T.I. afferente per comunicare la clinica del paziente.

8- Il sepolto da valanga con HT III e HT IV, a seconda del luogo dell’evento, può afferire all’ospedale di Treviso, Trento o Innsbruck previ accordi con le rispettive C.O. 118 .

TRIAGE sul posto : escludere lesioni letali!

Diagnosi differenziale fra morte apparente e morte da ipotermia irreversibile

	HT IV	HT V
Aspetti Clinici : Segni vitali Torace Muscoli addominali	Assenti comprimibile pastosi	Assenti Non comprimibile Duri
ECG	FV o Asistolia	Asistolia
Temperatura interna	Superiore 15° (?)	Inferiore 15° (?)
Potassiemia (ospedale più vicino)	Inferiore 12 mmol/L	Superiore 12 mmol/L