SUEM 118 Bellunese

Il termine “nuove sostanze stupefacenti” sta ad indicare un gruppo di composti chimici che negli ultimi anni sono andati ad embricarsi alle sostanze tradizionalmente utilizzate a scopo “ricreativo”. In realtà come vedremo con chiarezza più avanti sono sostanze ben note alla farmacologia ufficiale che sono state in qualche maniera “rinverdite” dall’ impiego.

La novità quindi non sta nelle molecole ma alla modalità di consumo, alla sua estensione e tipologia ricreazionale che mette peraltro in crisi il concetto tradizionale di “drogato”. Il consumatore di queste sostanze rifiuta categoricamente l´etichetta di “tossico”...

UNA QUESTIONE DI TERMINOLOGIA

La nuova droga per definizione  e’ quella etichettata come Ecstasy che in italiano si traduce estasi ed imita il nome XTC quando viene letta secondo uno spelling alfabetico.

Il termine ecstasy nasce nel 1983 e viene coniato da un giornalista di Los Angeles che voleva semplificare il termine “entactogeno” dato alla sostanza che cominciava a muovere i  primi passi tra i frequentatori di locali notturni.

La molecola di cui ci occuperemo fondamentalmente e’ la MDMA ovvero la 3,4-metilen-diossi-metamfetamina. La sostanza ha tutta una serie di nomignoli (nicknames) che e’ bene conoscere:

LA STORIA

La sostanza altro non e’ che una variante della molecola base che e’ l’ amfetamina. Vediamo come nasce e si sviluppa l’ ecstasy:

CARATTERISTICHE CHIMICHE DELLA MDMA E DELLE SOSTANZE SIMILARI

La presenza sul gruppo benzenico della amfetamina di un gruppo metilendiossilico crea i presupposti chimici per la potenziale psicotossicità. Tutto il gruppo delle metossiamfetamine presenta analogie come già detto con la mescalina che e’ la sostanza attiva del peyotl (cactus messicano). I precursori naturali delle metossiamfetamine sono la miristicina, la elemicina ed il safrolo, contenuti nelle Myristicacee come la noce moscata.

L’ amfetamina base e’ sintetizzabile con molta facilità in un laboratorio artigianale e con l´ausilio di un software possono essere prodotte infinite varianti. La produzione di varianti di solito e’ più veloce delle capacità di inclusione nell’ elenco degli stupefacenti e questo determina lunghi periodi dei possibile smercio senza sanzioni.

Varianti della MDMA. Tabella:

·       ·     Le sostanze “simil-ecstasy” differiscono solo per la cinetica ma l’ azione e’ sovrapponibile a quella della MDMA.

·       ·     Le sostanze “super-ecstasy” sono particolarmente lipofile e quindi in grado di attraversare molto rapidamente la barriera ematoencefalica. Per questo sono decisamente allucinogene e pertanto più tossiche.

L’ ultima di queste sostanze ha una capacità allucinogena che corrisponde a 100 volte più della mescalina ed e’ sicuramente una delle varianti più pericolose.

ATTENZIONE: DA QUESTO PUNTO DELL’ ARTICOLO CI RIFERIREMO SEMPRE ALLA MDMA, SALVO PRECISAZIONI.

MECCANISMO DI AZIONE DELLA MDMA

Gli effetti dell’ MDMA sono da attribuire a modificazioni della funzione e della integrita’ del sistema serotoninergico. In particolare essa aumenta il release della serotonina (5-HT). Studi recenti sull’ animale dimostrano che l’MDMA agisce sia dopo dose singola che multipla...

Il sistema serotoninergico controlla sonno, tono umorale, comportamento sessuale e fame.

E’ bene conoscere il meccanisno di azione dell’ MDMA perche’ si spiegano bene gli effetti e soprattutto i danni prolungati legati all’ abuso della sostanza. I danni si realizzano a livello del terminale serotoninergico e consistono in:

-blocco del carrier vescicolare a livello del terminale presinaptico

-inversione del trasporto della 5-HT da parte del carrier di membrana con accumulo citoplasmatico e quindi blocco del reuptake.

-blocco delle MAO-A

-inibizione dell’ enzima triptofano idrossilasi con blocco della produzione di 5-HT (feedback negativo da accumulo 5-HT, blocco enzimatico irreversibile)  

In pratica possiamo osservare un tipico andamento bifasico:

1^ fase = rapido decremento della sostanza 5-HT a livello corticale a causa del massiccio release. Questa e’ la fase reversibile ed e’ quella in cui si manifestano i disturbi comportamentali. Dura 24 ore.

2^ fase = diminuzione spesso  drastica dei livelli del neurotrasmettitore (nella settimana successiva).

Le due fasi sembrano svilupparsi autonomamente l’ una dall’ altra.

NEUROTOSSICITA’ DELLA MDMA

Vari studi  immunocitochimici nel ratto hanno confermato che l’ MDMA provoca degenerazione dei neuroni. La perdita riguarda gli assoni serotoninergici, molto evidente a livello della neocorteccia, nello striato e nel talamo.  I due effetti descritti che si manifestano in tempi diversi sembrerebbero essere due manifestazioni indipendenti. In particolare in studi condotti sull’ animale gli effetti tossici di lunga latenza sarebbero legati ad uno steroisomero (+) della sostanza. Per quanto riguarda l’ uomo non vi e’ una certezza assoluta di manifestazioni neurotossiche. Per dimostrare la deplezione del sistema serotoninergico sono stati fatti studi che in alcuni casi hanno dimostrato con certezza una riduzione della produzione di 5-HIAA (ac. 5-idrossiindolacetico) che e’ un metabolita della serotonina a livello urinario. In questo caso si trattava di consumatori abituali da tre anni di MDMA. Ma altri studi hanno dato risultati diversi. La questione e’ aperta.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA ASSUNZIONE DI MDMA

Pur non scalfendo il primato solido dei cannabinoidi l’ ecstasy si assesta agevolmente al secondo posto fra le sostanze usate dai giovani. Si ipotizza che circa il 25% dei frequentatori di discoteche siano consumatori occasionali o anche abituali di questa sostanza.

Una compressa contiene mediamente 125 mg di MDMA con variazioni tra 50 e 180.

Gli effetti si presentano con un tempo di latenza di 30-60’. L’ apice viene raggiunto a 60-90’ con un plateau di 2 ore. Entro 4-6 ore c’e’ il cosiddetto chill-out ovvero il raffreddamento.

Quindi la dose abituale di MDMA e’ sui 1-2 mg/kg.

Alcuni consumatori utilizzano una seconda dose (di richiamo) all’ inizio del chill-out.

Gli effetti dell’ ecstasy sono soggettivi e risentono naturalmente dell’ ambiente in cui avviene la assunzione della sostanza. La sensazione piu’ facilmente descritta e’ sicuramente quella di “giustezza”:

      ·     l’ universo e’ bello, buono, pace e gioia diffuse

       ·     il quotidiano diventa una dimensione affascinante ed inusuale

      ·     si prova sintonia con gli altri

       ·     scompaiono le barriere emotive e comunicative

       ·     la parola scorre facile e le percezioni sensoriali si intensificano

Vediamo meglio i sintomi verificabili dividendoli in una tabella logica:

ANALISI DEGLI EFFETTI PSICHICI

Analizziamo un po’ più in dettaglio quelli che sono gli effetti psichici della MDMA dividendoli per comodità in tre grandi gruppi:

1) La sensazione paradisiaca:  e’ quella che in qualche maniera ha generato il nome di “battaglia” della sostanza: ecstasy per l’appunto. Anche per questo e’ stata soprannominata Adam.

La sensazione paradisiaca lo ripetiamo e’ soprattutto caratterizzata da una grande facilità nei rapporti sociali, da un aumento del senso di appartenenza alla tribù globale, da un incremento della empatia verso chi ci circonda. Ne deriva una spiccata confidenzialità verso gli altri... ne deriva un altro aspetto della sensazione paradisiaca: la pace con se stessi, da cui il termine entactogeno. Questo effetto psichico puo’ mancare nel 25% dei casi anzi può essere sostituito da una sensazione assolutamente sgradevole.

2) La esaltazione dei sensi: di solito si verifica una accentuazione pura che può accompagnarsi ad una distorsione delle sensazioni. Il fenomeno coinvolge tutti i sensi, il tatto in primis.... La empatia ed il contatto da danza sembrano creare i presupposti per una implicazione sessuale ma secondo alcuni autori non vi sarebbe un diretto effetto della MDMA nella modificazione della libido...

La sensibilizzazione sensoriale e’ cosa diversa dal potere allucinogeno. I derivati di tipo metossiamfetaminico che abbiamo classificato “super ecstasy” sono sicuramente più attivi da questo punto di vista.

3) La stimolazione psicomotoria : questo effetto psichico e’ legato alla appartenenza della sostanza alle amfetamine. La stimolazione consente al consumatore quelle lunghe performances di fatica da discoteca. Durante l ‘ effetto la eccitazione puo’ raggiungere livelli tali che il soggetto puo’ ferirsi e non avvertire il dolore. Una sorta di analgesia endogena da endorfine e’ tuttora da dimostrare.

LE MORTI IMPROVVISE

Analizziamo adesso la questione delle morti improvvise da MDMA  e derivati che tanto ha riempito le cronache nazionali negli ultimi mesi. In tutto il 1997 in Europa si sono registrati circa 500 casi di morte improvvisa riconducibile all’ uso di ecstasy. Facendo il rapporto con l’ elevato numero di consumatori il rischio appare decisamente contenuto. La impossibilità di analizzare la varietà estrema di sostanze che possono essere assunte nelle compresse risulta difficile attribuire eventi del genere alla sola MDMA. Un’ altra osservazione e’ che e’ difficile quantificare la sostanza ingerita. Il consumo abituale prevede una o due compresse per sera (120-400 mg di MDMA) ma si può arrivare anche a dieci compresse...

A complicare le cose ci pensa una terza e fondamentale osservazione: la assunzione di ecstasy avviene in un contesto di poliabuso in cui non mancano mai ne’ l’ alcool ne’ l’ hashish.

Gli effetti dell’ ecstasy sono assolutamente imprevedibili non essendo quasi mai dose correlati.

Le cause di morte improvvisa sono da ricercare in due grossi meccanismi:

·       ·     Crisi di aritmia cardiaca

·       ·     Ipertermia fulminante

Si verifica rapidamente un quadro di collasso cardiovascolare con insufficienza respiratoria acuta, convulsioni, rabdomiolisi, CID ed insufficienza renale terminale. La evoluzione e’ di poche ore. Una delle varianti della MDMA , il DXM può produrre un rapidissimo colpo di calore e questo perché al suo effetto sulla serotonina si aggiunge un blocco anticolinergico della sudorazione.

L’ altra causa di morte improvvisa che può essere in qualche misura legata alla ipertermia e’ la necrosi epatica spesso fulminante ma a volte anche tardiva. Ne sono stati descritti alcune decine di casi. Le necrosi non sono specifiche della MDMA ma possono essere legate anche alle altre amfetamine  che a livello epatico evidentemente formano composti ossidanti altamente reattivi.

UNA INTERAZIONE PERICOLOSA

La rivista “AIDS Treatment News” ha pubblicato una notizia che merita di sicuro una valutazione. Sono state documentate interazioni tra la MDMA e un inibitore della proteasi, il ritonavir (NORVIRÓ Abbott). La cosa e’ in valutazione ma sarebbe ipotizzabile anche con facilità una inibizione del citocromo P450 epatico da parte del rotonavir.  Questo farebbe aumentare la biodisponibilita’ della MDMA per inibizione della via catabolica enzimatica con incrementi ematici di 5-10 volte!

LA PSICOTOSSICITA’ CRONICA

La questione non e’ stata ancora definita pienamente ma ci sono delle evidenze sperimentali:

1) Una volta cessato l’ effetto stimolante subentra una spossatezza a volte assai marcata che alcuni descrivono come un vero quadro patologico ma di solito si tratta di un normale recupero “post critico”.

2) La questione più importante e’ quella delle turbe psichiche a distanza. Nei giorni successivi alla somministrazione sono stati descritti:

     ·     insonnia persistente

·     crisi di ansia

·     veri e propri attacchi di panico

·     depressione umorale

·     stati dissociativi

Sulla questione della psicosi cronica da MDMA e derivati bisogna evidentemente soffermarsi. Da una parte troviamo una serie di effetti alterativi abbastanza aspecifici e di descrizione decisamente anedottica:

      ·     depersonalizzazione

      ·     paranoia persecutoria

      ·     derealizzazione

      ·     sensazione di “testa piena di immagini”

      ·     sensazioni di flash-back

Troviamo in letteratura la descrizione di alcuni casi di “psicosi cronica atipica” caratterizzata soprattutto da deliri paranoidei, ansia, deliri di influenzamento corporeo....

A mio avviso resta fondamentalmente aperta la questione se la MDMA produca direttamente effetti dissociativi cronici o si limiti a slatentizzare  turbe psichiche soggiacenti.

IL TRATTAMENTO DELLA INTOSSICAZIONE ACUTA DA ECSTASY

Veniamo dunque a quello che in fondo e’ lo scopo principale di questo articolo. Come si affronta un quadro di intossicazione acuta da MDMA e similari?

Il quadro si presenta tutto sommato in forma abbastanza tipica essendo caratterizzato soprattutto dalla ipertermia. Va ricordato che la intossicazione da MDMA non e’ dose correlata. Possono verificarsi gravi forme tossiche sia dopo assunzione di una sola dose che dopo dosi ripetute. Questo conferma l’ importanza della risposta individuale alla sostanza.

Il quadro nella sua drammaticità si caratterizza per:

   1.  SINDROME IPERTERMICA

   2.  RABDOMIOLISI

   3.  COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA

   4.  SOFFERENZA MULTIPLA DI ORGANO (MOFS)

 Nella fase di esordio il paziente manifesterà sudorazioni profuse, tachicardia, tachipnea, ipertensione o ipotensione. La ipertermia tende a comparire dopo 4-5 ore dalla assunzione della sostanza  e rapidamente la temperatura arriva a valori di 41-42 °C .

Accanto alla sindrome ipertermica il paziente presenterà uno stato neurologico assai variabile che può andare dal coma leggero fino a stati di coma profondo con ipertono muscolare, trisma e midriasi reattiva. Può manifestarsi un quadro comiziale di solito generalizzato e ripetitivo.

Il paziente andrà avviato rapidamente verso una unità di terapia intensiva.

Le misure immediate che vanno intraprese sono volte soprattutto alla rimozione della sostanza non ancora assorbita e alla correzione della ipertermia:

       ·     lavanda gastrica con introduzione di carbone attivo a dosi multiple

       ·     supporto respiratorio invasivo (intubazione)

       ·     spugnature con acqua fredda e ventilazione forzata per ridurre la temperatura

      ·     somministrazione di Dantrolene a dosi di 1-4 mg/kg per temperature corporee superiori ai 40 °C.

     ·     E’ stato descritto l’ uso di neurolettici come la cloropromazina che però può abbassare la soglia convulsiva.

     ·     Valido si e’ dimostrato l’ uso di alfa e betabloccanti per ridurre l’ elevato tono simpatico.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE