Dott. Raul BUCCIARELLI

SUEM 118 Bellunese

Nella emergenza extraospedaliera ma piu’ in generale in tutta la attivita’ svolta a livello del DEU, la sedazione e l’analgesia occupano degli spazi fondamentali. Ogni fase della gestione del paziente che accede ai servizi di urgenza-emergenza puo’ prevedere delle indicazioni alla sedazione-analgesia. Il medico operante in un DEU quindi deve avere assoluta padronanza delle tecniche in oggetto. 

L’argomento così come definito, abbraccia una serie molto ampia di problematiche d’urgenza-emergenza medica che possono spaziare dalla semplice analgesia con FANS nel traumatizzato minore fino a complesse sedazioni multifarmacologiche di tipo prettamente anestesiologico.

Le linee guida hanno il compito di indirizzare il medico con una serie di raccomandazioni tese ad ottimizzare e rendere sicure queste che possono essere procedure anche rischiose.

Le procedure descritte in queste linee guida possono essere impiegate anche nella sedazione del paziente in interventi d’elezione essendo sicuramente complete e ridondanti...

La medicina d’urgenza è fatta d’interventi che molto facilmente generano dolore, ansia, agitazione. Nell’ambito preospedaliera, a livello DEU e piu’ in generale in tutta quella che è l’urgenza appare disumano effettuare degli interventi dolorosi ed ansiogeni senza prendere delle precauzioni per minimizzare questi effetti.

Gli oppioidi e i sedativi pero’ sono farmaci potenzialmente pericolosi se utilizzati da mani inesperte in un contesto poco controllato...

A livello di DEU la sedazione-analgesia presenta queste caratteristiche fondamentali:

-Il numero dei pazienti di un DEU che presenta quadri dolorosi o stato di agitazione e’ estremamente elevato

-Le procedure dolorose sono solitamente corte (trasporti primari, mobilizzazioni, applicazione di trazioni, riduzioni o cardioversioni...)

-Le competenze specifiche necessarie per eseguire una corretta sedazione-analgesia non sono dissimili da quelle di base del medico urgentista: 

a) Capacità di fare un buon monitoraggio cardiorespiratorio

b) Capacità di operare una RCP avanzata, di controllare una compromissione delle vie aeree o di correggere problemi emodinamici.

c) Una conoscenza profonda dei farmaci sedativi, ipnotici, oppioidi ecc...

1) La sicurezza del paziente, innanzi tutto

2) Fornire analgesia, ansiolisi e sedazione durante:

-approccio e procedure extraospedaliere

-trasporto presso il DEU

-procedure diagnostico/terapeutiche intraospedaliere

3) Ridurre il piu’ possibile il trauma psicologico legato alla situazione d’urgenza

4) Eseguire interventi totalmente reversibili cioe’ orientati in termini di restituitio completa allo stato precedente alla sedazione.

·Anestesia generale: stato d’incoscienza, perdita parziale o completa dei riflessi protettori delle vie aeree con analgesia di grado variabile.

·Neurolepsia: è lo stato di sedazione del tutto particolare indotto da farmaci neurolettici come i butirrofenoni o le fenotiazine. A livello DEU questo tipo di sedazione puo’ essere molto utile per controllare pazienti agitati.

·Neuroleptoanalgesia: sedazione in cui vengono combinati oppioidi e butirrofenoni (ad es. Sintodian+Fentanest), utile per il paziente agitato che necessiti di analgesia. Utilizzata anche nella premedicazione anestetica.

·Stato dissociativo: e’ una particolare modalita’ di sedazione indotta dalla ketamina. Si produce analgesia, sedazione ed amnesia con stato catalettico senza compromissione ventilatoria e con riflessi integri delle vie aeree.

·Sedazione profonda: stato d’incoscienza con paziente non facilmente svegliabile. Si accompagna ad alterazione dei riflessi protettivi delle vie aeree...

·Sedazione cosciente: a livello di DEU di solito questo è l’obiettivo abituale. Con questo termine si definisce uno stato in cui riducendo il livello di coscienza in maniera controllata, il paziente rimane facilmente contattabile. Nel frattempo è ridotta la percezione del dolore e le vie aeree restano pervie con ventilazione spontanea adeguata

·Ansiolisi: si opera una semplice riduzione dello stato d’apprensione senza cambiare la coscienza.

·Diazanalgesia: sedazione controllata praticata mediante l’impiego di benzodiazepine ed oppioidi. Questi farmaci assieme hanno un notevole effetto sommatorio anche per quanto riguarda la depressione respiratoria.

Nel passare da uno stato di piena coscienza a d una sedazione profonda esiste un continuum che puo’ variare all’ infinito. La tabella sotto illustra questo passaggio. 

 

Allerta-ansia

Allerta-calma

Sonnolento ma con ragionam. intatto

Occhi aperti ed eloquio male articolato

Occhi chiusi ma risposte coerenti alle domande

Confusione, gli occhi si aprono alle domande

Desaturazione in aria ambiente

Gli occhi si aprono al dolore. Localizza.

Occhi chiusi. Si ritira al dolore.

Si lamenta al dolore. Risposta motoria aspecifica.

Ritenzione di CO2

Desaturazione con 2 litri di O2

Nessuna risposta al dolore

Bradipnea. Ridotto riflesso di deglutizione

Apnea ed ipotensione

Morte

Il farmaco ideale dovrebbe avere una serie di caratteristiche ben precise:

·Procurare analgesia, sedazione, amnesia e controllo motorio

·Rapido inizio d’azione

·Sicuro, efficace, semplice da somministrare

·D’azione rapidamente reversibile

Un farmaco del genere evidentemente non esiste e pertanto l’urgentista dovra’calibrare l’azione concomitante di piu’ farmaci.

 

Benzodiazepine	Soprattutto il diazepam ed il midazolam. Quest’ultimo peraltro sembra possedere le caratteristiche migliori in termini di cinetica grazie ad una emivita assai breve. Il farmaco possiede proprieta’ ansiolitiche, ipnotiche, anticonvulsivanti e miorilassanti. Gli effetti sono antagonizzabili facilmente dal flumazenil. Il midazolam ha un onset di circa 90 secondi ed ha una durata di circa 1 ora e mezza per la sedazione. Esso va impiegato alla dose di 0,1-0,2 mg/kg. La depressione respiratoria è proporzionale alla velocita’ di somministrazione del farmaco. Lo stesso si dica dell’effetto ipotensivo. Spesso il midazolam va associato ad una sostanza antalgica come il fentanyl. Il diazepam ha perduto un po’ la popolarita’ a causa di una farmacocinetica sicuramente meno favorevole.
Propofol	Il propofol è adesso, presso il ns. servizio, il farmaco ampiamente piu’ usato nella sedazione sia in urgenza sia in elezione. L´effetto del farmaco è rapidissimo, tra i 30 ed i 40 secondi con una durata di 5-10 minuti. In sedazione si lavora su un dosaggio di 1-4 mg/Kg/ora. Per esperienza si ottiene una buona sedazione in un adulto di 70 kg partendo da un bolo iniziale di 0,6-1 mg/kg da ripetere ad intervalli regolari. Il farmaco se impiegato con attenzione non da’ un grosso impegno della ventilazione ne’ scompenso emodinamico. Il risveglio è rapido e di qualita’. Il farmaco ha un basso effetto analgesico perciò va abbinato ove non sussistano controindicazioni ad un oppioide.
Tiopentone sodico	Il farmaco è sicuramente molto efficace ma ha il difetto di essere un forte depressore cardiorespiratorio. Inoltre ha una cinetica caratterizzata da accumulo. Il tiopentone ha dalla sua una grande efficacia nella sedazione dello stato di male epilettico refrattario alle benzodiazepine. In sedazione va utilizzato alla dose di 0,5-1 mg/kg. Dosi piu’ elevate danno anestesia generale.
Oppioidi rapidi	Troviamo due farmaci molto efficaci nel dare analgesia: il fentanyl e l’alfentanyl. Il primo di questi è un potente agonista morfinico puro. Rispetto alla morfina ha una grande potenza, una maggiore distribuzione nel tessuto adiposo, un rapido onset ed una breve durata di azione. Il fentanyl agisce in circa 30-40 sec con una durata d’azione di 20-30 minuti. Un impiego classico del fentanyl vede un dosaggio di circa 1mg/kg ripetibile ogni 20 minuti. Il farmaco peraltro puo’ dare depressione respiratoria, nausea,vomito. La depressione respiratoria precede la perdita di coscienza. E’ buona norma associare atropina o droperidolo. Puo’ essere abbinato con ottimi risultati ad un ipnotico come il propofol o al midazolam (diazanalgesia). L’alfentanyl è un farmaco agonista puro d’elevata potenza e d’estrema rapidita’ d’azione. Rispetto al fentanyl ha un onset piu’ breve e essendo meno liposolubile ha minore tendenza all’accumulo ed al rilascio successivo. Se lo si somministra per via e.v. agisce rapidamente in 10-30 secondi con una durata di azione di 8-10 minuti. Il farmaco e’ in commercio in fiale da 5 mg e in sedazione viene usato a dosi di 10µg/kg con richiami ogni 10 minuti. Gli effetti collaterali, simili a quelli del fentanyl possono essere antagonizzati da una premedicazione con atropina.
Morfina	Questo e’ l’analgesico centrale di riferimento. Il problema fondamentale in sedazione e’ che ha un onset piuttosto lungo con avvio della azione tra i 10 e 15 minuti. La durata dell’azione è di 2-3 ore. Va impiegata diluita a 10 con la classica concentrazione di 1mg/ml somministrandola a boli di 1-2 ml.
Ketamina	E’ un potente anestetico dissociativo. E’ impiegato solitamente a dosi piene come agente starter in anestesia generale in situazione d’instabilita’ emodinamica. Il farmaco ha una serie di caratteristiche che lo rendono idoneo alla sedazione: debole effetto emodinamico, broncodilatazione, analgesia sul tegumento. La dose sedativa è di 0,2-0,4 mg/kg. Il problema principale del farmaco è dato dal fatto che le dosi subanestetiche danno uno stato allucinatorio marcato che puo’ invalidare la sedazione. E’ opportuno abbinare alla ketamina una bdp come il midazolam che riduce notevolmente il disturbo. La ketamina puo’ dare altresi’ scialorrea che va contrastata con l’atropina. L’aspetto apparentemente “sveglio” del paziente in sedazione dissociativa non deve far abbassare la guardia per quanto riguarda il monitoraggio.
Neurolettici	La sedazione neurolettica ha delle precise indicazione nel DEU e va effettuata due farmaci facenti parte farmacologicamente della classe dei butirrofenoni: droperidolo e aloperidolo. Per le sue caratteristiche il primo farmaco (SintodianÓ) e’ sicuramente il piu’ indicato. Il droperidolo ha delle potenti caratteristiche sedative, antipsicotiche e antiemetiche. Il paziente sedato con questo farmaco entra in uno stato di cosiddetta catalessia con indifferenza ambientale. Il farmaco agisce abbastanza rapidamente in 3-5 minuti E.V. ed ha una durata d’azione di 1-4 ore. Puo’ essere utilizzato assieme alla morfina per realizzare la neuroleptoanalgesia. Tipicamente è impiegato nella sedazione del paziente agitato alla dose di 2,5-5 mg (1-2 cc). Il farmaco va utilizzato con cautela nel paziente ipovolemico.

Va seguita una sequenza operativa che deve essere il piu’ possibile rigorosa. Questo alfine di essere sempre preparati ad eventuali eventi inattesi:

·Preparazione del materiale

·Preossigenazione del paziente. Una buona denitrogenizzazione lascia margini molto piu’ ampi in caso di improvvisa ipoventilazione.

·Avvio della somministrazione farmacologica. Qui va fatto un distinguo fondamentale: se la sedazione viene affidata a due diverse sostanze e’ lecito chiedersi: prima il sedativo o prima l’ analgesico? L’ordine non è fondamentale. Personalmente somministro prima il sedativo in modo da rilassare bene il paziente. Una cosa imperativa e’ quella di procedere ad una diluizione a 10 dei farmaci diluibili e di somministrare il sedativo a piccoli boli fino ad ottenere l’effetto desiderato. A quel punto s’inizia con l´analgesico. La soglia di coscienza e di dolore va valutata di volta in volta. la risposta individuale ai farmaci puo’ essere estremamente variabile.

·Quando la pratica per cui e’ richiesta la sedazione si e’ conclusa si entra nella fase piu’ rischiosa per il paziente. La cessazione dello stimolo doloroso puo’ abbassare molto la soglia di sedazione...quindi attenzione a non interrompere il monitoraggio!

Ci sono delle situazioni in cui è imperativo astenersi da tali pratiche:

1.Inesperienza nel management delle vie aeree o nella RCP

2.Mancata conoscenza dei farmaci necessari

3.Assenza d’idonee attrezzature di monitoraggio

4.Allergie o ipersensibilita’ ai farmaci

Vi sono poi una serie di controindicazioni relative che non vanno sottovalutate:

·Anomalie facciali o dentarie

·Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione

·Pazienti instabili dal punto di vista emodinamico o neurologico.

1.Sedazione ed analgesia sono pratiche distinte. Alcuni pazienti potranno necessitare soprattutto della sedazione mentre altri avranno bisogno di analgesia o di entrambi.

2.L’ effetto desiderato non si ottiene calcolando a tavolino un dosaggio mg/kg. Ogni paziente ha una sua sensibilita’ ai vari farmaci, il metodo della diluizione e della somministrazione endovenosa progressiva ci permettera’ di raggiungere il giusto dosaggio.

3.Un bolo endovenoso rapido puo’ essere molto pericoloso: meglio diluire la somministrazione in 1-2 minuti.

4.C’e’ un periodo dopo la somministrazione di un farmaco in cui è massimale il rischio di deterioramento clinico del paziente. Con i farmaci a rapido meccanismo d’azione questo periodo e’ piu’ breve...

5.L’anestesia generale del soggetto deve essere considerata come un risultato indesiderabile tranne ovviamente nei casi in cui la cosa è espressamente richiesta. La gran maggioranza degli interventi che si realizzano in un DEU non necessitano di livelli di sedazione tali da compromettere la funzione ventilatoria. Bisogna sempre conservare i riflessi di protezione delle vie aeree.

6.I bambini, le persone anziane e i pazienti con una malattia cardiaca o respiratoria costituiscono i gruppi ad alto rischio:

·I bambini richiedono in proporzione dosaggi piu’ alti pro kg

·I neonati hanno una eliminazione piu’ lenta e una elevata quota di passaggio ematoencefalico

·Le persone anziane sono soggette facilmente a scompensi cardiorespiratori quando si somministrano sedativi/analgesici e richiedono dosi piu’ basse pro kg.

7.Il pericolo e’ sempre in agguato e ogni farmaco puo’ dare un problema inatteso e ogni paziente puo’ avere un decorso imprevisto. Questo in particolare nei casi in cui si facciano associazioni farmacologiche.

Il monitoraggio del paziente va proporzionato al grado di sedazione-analgesia previsto. In ogni caso e’ sempre meglio prevedere possibili peggioramenti delle condizioni del paziente e pertanto il monitoraggio va previsto piu’ ridondante.

Sara’ buona regola monitorizzare i segni vitali prima, durante e dopo l’esecuzione della sedazione.

I segni vitali indicanti polso, pressione e frequenza respiratoria vanno monitorizzati ad intervalli regolari durante tutto l’ intervento. In tutti i pazienti sedati e’ opportuno praticare un monitoraggio della saturazione arteriosa di O2 con un dispositivo dotato di allarmi che permetta interventi rapidi in caso di peggioramenti del quadro. Quasi sempre e’ necessario comunque un supplemento di O2.

Tabella della dotazione minima di monitoraggio per la sedazione in ambito DEU.
 

Pulsiossimetro

Sorgente di O2 e maschera

Materiale di ventilazione assistita

Monitor ECG

Apparecchio automatico per la NiPB

Aspiratore di secreti

La tabella che segue puo’ fornire degli orientamenti in varie situazioni intraospedaliere, ma puo’ anche dare indicazioni nella gestione extraospedaliera dei pazienti.

 

Sedazione semplice senza analgesia benzodiazepine o propofol	Controllo del movimento in TAC Esame lampada a fessura bambino Estrazione corpi estranei da occhi e orecchie Bambino spaventato cui dover fare anestesia locale Puntura lombare Tamponamento nasale posteriore Esecuzione di endoscopie digestive
Sedazione ed analgesia	Estrazione di fecalomi Estrazione di corpi estranei rettali o vaginali Ferite della mano o amputazioni (come coadiuvante della an. locale) Riduzione di fratture, lussazioni o applicazione di trazioni Lavaggio peritoneale Sbrigliamento d’ustioni Iniezioni intraossee Cardioversione elettrica Incisione d’ascessi voluminosi Esecuzione di colangiografia percutanea Esecuzione di radiofrequenze intraparenchimali epatiche
Neurolessia	Paziente psicotico violento Traumatizzato agitato (con analgesia)
Sedazione dissociativa pediatrica	Fratture e lussazioni da ridurre Drenaggio d’ascessi Procedure multiple in un traumatizzato lacerazione lingua e bocca Trattamento di gravi ustioni Trattamento d’estese ferite superficiali
Sedazione dissociativa nell’adulto	Intubazione nell’asmatico Instabilita’ emodinamica Rianimazione del traumatizzato

Bibliografia essenziale

P.G. BARASH, B.F. CULLEN, R.K. STOELTING Handbook of clinical anesthesia 1997 Lippincott-Raven Publishers

Ligne directices du consensus canadien sur la sedation et analgésie procedurales au départment d’ urgenceCAEP-ACMU1996

R.BUCCIARELLI Sedazione ed analgesia nel paziente extraospedalieroAtti di Emergency 2000 Vicenza 10/2000