INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

INTUBAZIONE

IN SEQUENZA RAPIDA

dr. Raul BUCCIARELLI

SUEM 118 bellunese

Con questo termine definiamo "una serie di azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione"

Questa è la chiara definizione data da R.M. Walls su Ann. Em. Medicine 7/96 28: 79-81

Questa manovra, che prevede la somministrazione praticamente simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un medico urgentista particolarmente addestrato in sala operatoria all' impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.

Il presupposto fondamentale è che per definizione i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione pazienti:

a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione
spesso immobilizzati
già ipossici
che spesso presentano ipertensione endocranica
emodinamicamente instabili

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI

Questa è la tecnica che più spesso viene impiegata presso il nostro servizio. Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici (di solito propofol + fentanyl) in modo da ottenere una sufficiente grado di sedazione e di rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente la IOT.

I risultati finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi che il mancato impiego dei curari può far emergere:

* mantenimento di un tono muscolare elevato

* inizio lungo della azione farmacologica della miscela priva di curari

* possibilità di laringospasmo mantenuta

* possibilità di vomito mantenuta

* necessità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un importante effetto emodinamico

Uno studio non recente ma valido [D.A: Taryle e coll. Emergency room intubation -complications and survival, Chest, 1979 75(5); 541-3] dimostra un 79% di complicanze associate ad intubazioni senza curari.

Un lavoro ancora più recente, [ Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications of emergency intubation with and whitout paralysis in Am J Emerg Med 1999 Mar ; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complicazioni di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE E CURARIZZAZIONE

Come si procede nella intubazione a sequenza rapida?

Preparazione t > -5 minuti due linee di infusione, monitor ECG, pulsiossimetria, monitor NIBP, monitor EtCO2

Preossigenazione - 5 -3 min. E' imperativo che il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il più possibilmente a lungo. La sequenza prevede auna apnea più o meno prolungata. Va assolutamente evitata la ventilazione in Ambu per non creare insufflazione gastrica. E' sufficiente applicare il 100% di ossigeno per 3-4 minuti (maschera con 12 l/m) lasciando comunque la maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a mantenere una Sp02 > 90% per 3-4 minuti circa. Nel bambino la desaturazione si realizza molto rapidamente (2-2.5 min). Anceh i pazienti obesi e quelli con pregressi problemi cardiaci e respiratori (scompenso, BPCO desaturano rapidamente)
Questi sono tempi che permettono di effettuare ina intubazione con una certa calma.

Il pretrattamento viene eseguito ove vi siano specifiche indicazioni. Il senso principale è quello di eliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall' altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Possiamo distinguere alcune metodiche ben precise:

Lidocaina 1,5 mg/kg : l' intubazione e la stessa succinilcolina tendono ad innalzare la pressione intracranica. In un traumatizzato cranico questo è sicuramente non auspicabile. La somministrazione di lidocaina ai dosaggi indicati 3' prima della intubazione può avere effetti di protezione sulla PIC e sulla pressione intraoculare. Non va sottovalutato l' efftto topico della lidocaina che può essere spruzzata in soluzione al 10% sulle mucose.

Fentanyl 1-2µg /kg 2 ' prima della intubazione proteggono dalla risposta adrenergica (simpato-surrenalica) alla IOT. Di conseguenza non c'è il picco di pressione e di tachicardia. Questo farmaco possiede delle proprietà sedative che lo possono far prendere in considerazione anche per la induzione. La rapidità e relativa fugacità di azione e lo scarso effetto sulla PA lo rendono sicuro. L' unico problema può essere l' ipertono muscolare che comunque non si verifica ai dosaggi testè descritti.

Betabloccanti: esmololo 500y/kg 2' prima della induzione possono avere un certo effetto sulla risposta adrenergica alla intubazione. Attenzione alle bradicardie!

Precurarizzazione: per ridurre l' effetto fascicolatorio della succinilcolina può essere somministrata una dose di curaro non depolarizzante come il vecuronio pari al 10% della dose terapeutica circa 3' prima di questa. Ad esempio 0.01 mg/kg di vecuronio.

Atropina 0,02 mg/kg sotto i 5 anni di età per ridurre l'effetto vagale della succinilcolina 1-2 minuti prima di questa.

Sedazione t =-2' 0'
Paralisi t= 0'
I sedativi rapidi e i curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.
Nel nostro servizio vengono impiegati questi agenti sedativi:

Tiopentone :è un agente starter di grande potenza e di estrema rapidità di azione. L' onset è di 10-30 sec ed ha una durata di azione paragonabile alla succinilcolina. La sostanza ha un notevole effetto inotropo negativo emodinamicamente significativo, soprattutto nel paziente ipovolemico in cui causa ipotensione da depressione miocardica. Nel paziente instabile appare opportuno ridurre la dose che varia da 2 a 5 mg/kg e cominque somministrarlo lentamente. Questo prodotto offre una interessante protezione dal picco pressorio da intubazione oltre che un effetto cerebroprotettore. L' asma cotituisce una controindicazione relativa a causa della liberazione di istamina prodotta dal TPS.

Propofol: presso il nostro servizio è assolutamente il prodotto ampiamente più usato nella ISR extraopedaliera. Il Diprivan© ha un profilo di azione abbastanza simile a quello del tiopentone con una durata di azione di 10-15min. Non presenta l' azione istaminergica e riduce parimenti la PIC. Notevole è l' effetto emodinamico quindi il prodotto va riservato ai pazienti emodinamicamente stabili. Dosaggio 1-2,5 mg/kg.

Ketamina: questa sostanza viene in generale poco impiegata nel nostro paese. Gli urgentisti francesi ne fanno un discreto uso. Il prodotto, alla dose classica di 1,5 - 2 mg/kg va riservato ai casi di broncospasmo e ai soggetti con grave instabilità emodinamica. Non va usato nel trauma cranico in quanto può elevare la PIC. Il vantaggio è dato proprio dalla mancanza di depressione miocardica. L' ipertono muscolare può dare un laringospasmo che naturalmente scompare con la curarizzazione.

Midazolam 0.1-0.4 mg/kg. E' un prodotto ad azione rapida :2-3minuti e a durata di azione corta. Il farmaco non protegge dagli effetti emodinamici della intubazione nè dal rialzo della PIC. Il farmaco quindi non va usato da solo.

Fentanyl Il farmaco può essere impiegato come agente unico di induzioni a dosi piuttosto elevate : 5-7 µg/kg. ha un inzio di azione rapido e non modifica in maniera emodinamicamente significativa la PA

Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg/kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg/kg di midazolam. Si ottiene un interessante effetto di sommazione (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali.
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Per quanto riguarda gli agenti curarizzanti nel nostro servizio la scelta cade su un solo prodotto :

Succinilcolina: il farmaco depolarizzante ha una azione rapidissima che si instaura in 15-20 secondi e dura 8-10 minuti. La dose standard è di 1.5 mg/kg .Nell'adulto è di prima scelta mentre nel bambino a causa della frequente insorgenza di bradicardia va usato con cautela. Bisogna tenere conto delle controindicazioni e degli effetti collaterali: in farmaco da fascicolazioni con conseguente incremento della PIC; può dare, come si è detto, bradicardia e iperkaliemia. Quindi va evitata nell' ustionato nel soggetto con miolisi traumatica (crush syndrome).

Protezione + 15 sec Iniziare la manovra di Sellick per i 30 secondi necessari alla IOT

INTUBAZIONE +45 La riserva di O2 ci consente di agire con calma

Controllo posizione tubo con capnometria e/o ascoltazione toracica. Stop manovra di Sellick una volta confermata la posizione del tubo.
Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio)

alternativa!!!!!!! Se le cose si mettono male essere pronti a utilizzare :

combitube

ambu e maschera

maschera laringea

cricotirotomia ecc.

Alcune piccole annotazioni operative:

Quando si usa la succinilcolina è meglio non basarsi sulla scomparsa del riflesso ciliare che è il primo a sparire ma verificare il rilasciamento della mandibola che è un muscolo che si rilassa fra gli ultimi.
Se il paziente è noto per ipertermia maligna (è raro ma può sempre capitare!!!) si deve procedere con un agente non depolarizzante come il vecuronio 0.1-0.3 mg/kg al posto della succinilcolina.
E' assolutamente raccomandabile non fare troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione per verificare la corretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativamente tardivo e se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insufflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze possono essere gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.

BIBLIOGRAFIA

Oltre alle due fonti già citate segnaliamo:

Rosen P. Barkin R. Emergency medecine Concepts and clinical practice, 4^ ed 1998 pp1-17

American College of Em. Phys. Rapid-sequence intubation. Ann.Em. Med. 4/1997; 29:573

Bernardin B., Vadeboncoeur A. Sito internet Centre hospitalier Piedmont-Yamaska CA (Quebec)

Preparazione t > -5 minuti	due linee di infusione, monitor ECG, pulsiossimetria, monitor NIBP, monitor EtCO2
Preossigenazione - 5 -3 min.	E' imperativo che il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il più possibilmente a lungo. La sequenza prevede auna apnea più o meno prolungata. Va assolutamente evitata la ventilazione in Ambu per non creare insufflazione gastrica. E' sufficiente applicare il 100% di ossigeno per 3-4 minuti (maschera con 12 l/m) lasciando comunque la maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a mantenere una Sp02 > 90% per 3-4 minuti circa. Nel bambino la desaturazione si realizza molto rapidamente (2-2.5 min). Anceh i pazienti obesi e quelli con pregressi problemi cardiaci e respiratori (scompenso, BPCO desaturano rapidamente) Questi sono tempi che permettono di effettuare ina intubazione con una certa calma.
	Il pretrattamento viene eseguito ove vi siano specifiche indicazioni. Il senso principale è quello di eliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall' altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Possiamo distinguere alcune metodiche ben precise: Lidocaina 1,5 mg/kg : l' intubazione e la stessa succinilcolina tendono ad innalzare la pressione intracranica. In un traumatizzato cranico questo è sicuramente non auspicabile. La somministrazione di lidocaina ai dosaggi indicati 3' prima della intubazione può avere effetti di protezione sulla PIC e sulla pressione intraoculare. Non va sottovalutato l' efftto topico della lidocaina che può essere spruzzata in soluzione al 10% sulle mucose. Fentanyl 1-2µg /kg 2 ' prima della intubazione proteggono dalla risposta adrenergica (simpato-surrenalica) alla IOT. Di conseguenza non c'è il picco di pressione e di tachicardia. Questo farmaco possiede delle proprietà sedative che lo possono far prendere in considerazione anche per la induzione. La rapidità e relativa fugacità di azione e lo scarso effetto sulla PA lo rendono sicuro. L' unico problema può essere l' ipertono muscolare che comunque non si verifica ai dosaggi testè descritti. Betabloccanti: esmololo 500y/kg 2' prima della induzione possono avere un certo effetto sulla risposta adrenergica alla intubazione. Attenzione alle bradicardie! Precurarizzazione: per ridurre l' effetto fascicolatorio della succinilcolina può essere somministrata una dose di curaro non depolarizzante come il vecuronio pari al 10% della dose terapeutica circa 3' prima di questa. Ad esempio 0.01 mg/kg di vecuronio. Atropina 0,02 mg/kg sotto i 5 anni di età per ridurre l'effetto vagale della succinilcolina 1-2 minuti prima di questa.
Sedazione t =-2' 0' Paralisi t= 0'	I sedativi rapidi e i curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme. Nel nostro servizio vengono impiegati questi agenti sedativi: Tiopentone :è un agente starter di grande potenza e di estrema rapidità di azione. L' onset è di 10-30 sec ed ha una durata di azione paragonabile alla succinilcolina. La sostanza ha un notevole effetto inotropo negativo emodinamicamente significativo, soprattutto nel paziente ipovolemico in cui causa ipotensione da depressione miocardica. Nel paziente instabile appare opportuno ridurre la dose che varia da 2 a 5 mg/kg e cominque somministrarlo lentamente. Questo prodotto offre una interessante protezione dal picco pressorio da intubazione oltre che un effetto cerebroprotettore. L' asma cotituisce una controindicazione relativa a causa della liberazione di istamina prodotta dal TPS. Propofol: presso il nostro servizio è assolutamente il prodotto ampiamente più usato nella ISR extraopedaliera. Il Diprivan© ha un profilo di azione abbastanza simile a quello del tiopentone con una durata di azione di 10-15min. Non presenta l' azione istaminergica e riduce parimenti la PIC. Notevole è l' effetto emodinamico quindi il prodotto va riservato ai pazienti emodinamicamente stabili. Dosaggio 1-2,5 mg/kg. Ketamina: questa sostanza viene in generale poco impiegata nel nostro paese. Gli urgentisti francesi ne fanno un discreto uso. Il prodotto, alla dose classica di 1,5 - 2 mg/kg va riservato ai casi di broncospasmo e ai soggetti con grave instabilità emodinamica. Non va usato nel trauma cranico in quanto può elevare la PIC. Il vantaggio è dato proprio dalla mancanza di depressione miocardica. L' ipertono muscolare può dare un laringospasmo che naturalmente scompare con la curarizzazione. Midazolam 0.1-0.4 mg/kg. E' un prodotto ad azione rapida :2-3minuti e a durata di azione corta. Il farmaco non protegge dagli effetti emodinamici della intubazione nè dal rialzo della PIC. Il farmaco quindi non va usato da solo. Fentanyl Il farmaco può essere impiegato come agente unico di induzioni a dosi piuttosto elevate : 5-7 µg/kg. ha un inzio di azione rapido e non modifica in maniera emodinamicamente significativa la PA Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg/kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg/kg di midazolam. Si ottiene un interessante effetto di sommazione (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Per quanto riguarda gli agenti curarizzanti nel nostro servizio la scelta cade su un solo prodotto : Succinilcolina: il farmaco depolarizzante ha una azione rapidissima che si instaura in 15-20 secondi e dura 8-10 minuti. La dose standard è di 1.5 mg/kg .Nell'adulto è di prima scelta mentre nel bambino a causa della frequente insorgenza di bradicardia va usato con cautela. Bisogna tenere conto delle controindicazioni e degli effetti collaterali: in farmaco da fascicolazioni con conseguente incremento della PIC; può dare, come si è detto, bradicardia e iperkaliemia. Quindi va evitata nell' ustionato nel soggetto con miolisi traumatica (crush syndrome).
Protezione + 15 sec	Iniziare la manovra di Sellick per i 30 secondi necessari alla IOT
INTUBAZIONE +45	La riserva di O2 ci consente di agire con calma
Controllo posizione tubo	con capnometria e/o ascoltazione toracica. Stop manovra di Sellick una volta confermata la posizione del tubo. Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio)
alternativa!!!!!!!	Se le cose si mettono male essere pronti a utilizzare : combitube ambu e maschera maschera laringea cricotirotomia ecc.