ci dice sempre la verità?

Dr. Raul BUCCIARELLI

SUEM 118 bellunese

Il pulsiossimetro portatile negli ultimi anni è diventato il compagno fedele della attività di soccorso extraospedaliero. Lo strumento è diventato via via più piccolo, preciso ed affidabile per cui quello che era un ausilio prevalentemente da terapia intensiva è arrivato nei P.S. e quindi sulle ambulanze. Il sottoscritto impiega presso il servizio 118 bellunese il piccolo Nonin Onyx, un apparecchio che pesa pochi grammi e che è grande poco più della pinza di un pulsiossimetro tradizionale.

Nel trattamento del paziente con instabilità cadiorespiratoria lo strumento appare estremamente valido in quanto ci consente una lettura continua della quantità di ossigeno presente nel sangue consentendoci di identificare rapidamente l' instaurarsi di una ipossiemia.

Lo scopo di questo breve articolo è come sempre un tantino provocatorio: mi chiedo se la pulsiossimetria sia effettivamente affidabile, valida e necessaria e quali siano i suoi limiti intrinseci ed estrinseci.

Poniamoci un paio di domande tutti: ognuno di noi butta in continuazione un occhio sul saturimetro, ma siamo certi che quel numero che leggiamo corrisponda alla reale ossigenazione del paziente? Conosciamo i falsi positivi ed i falsi negativi della pulsiossimetria?
 
 

Occorre capire cosa è la pulsiossimetria.
 

L' ossigeno nel sangue viaggia sotto due forme: da una parte l' ossigeno legato alla emoglobina e dall' altra quello disciolto nel sangue in forma libera. Questo in rapporto 98:2. La quantità di ossigeno può essere misurata calcolando la pressione parziale (PaO2) oppure la percentuale di legame con la Hb. Nel primo caso noi possiamo effettuare un prelievo di tipo emogasanalitico ottenendo dei valori massimi di 500 mmHg respirando ossigeno puro. Se respiriamo la frazione atmosferica di 0.21 otterremo valori di 100 mmHg. La percentuale di O2 legata può essere valutata con un prelievo o con la ossimetria e può arrivare al massimo al 100%. Esiste una correlazione sinusoidale nella curva di dissociazione della emoglobina tra la quantità di O2 espressa in mmHg e la percentuale di saturazione. Questa correlazione non è lineare. Il punto critico della curva è il flesso che corrisponde ad una saturazione del 90%. Al di sotto di questa percentuale una minima diminuzione di PO2 fa precipitare la saturazione. Quando si hanno valori prossimi a 90% di SpO2 (saturazione) è imperativo somministrare ossigeno. COME E' FATTO UN OSSIMETRO? La tecnica è nota da sessanta anni. Fu Squire nel 1940 che avvio sperimentalmente con ingombranti apparecchi la prima valutazione non invasiva della SpO2. Bisognerà arrivare agli anni 60 per trovare un apparecchio commerciale (Hewlett-Packard). Il principio fisico si basa sul fatto che il colore del sangue dipende dalla quantità di Hb saturata. L' emoglobina satura è di colore rosso e quella insatura tende al blu. La emoglobina infatti cambia la sua configurazione strutturale quando prende parte ad una reazione chimica; ognuna di queste configurazioni presenta un tipo differente di riflessione della luce. Alla lunghezza d' onda di 660 nm corrisponde il rosso della HbO2 e alla lunghezza d' onda di 940 nm corrisponde invece la Hb non satura. facendo passare entrambe le lunghezze d' onda in un campione di sangue si avrà che la intensità di trasmissione della luce a 660 nm sarà in funzione della quantità percentuale di HbO2. Questa percentuale corrisponde al valore di saturazione (SpO2). la ossimetria può essere effettuata in vivo mediante l' utilizzo di sonde posizionate sulla superficie cutanea per misurare la sottostante saturazione arteriosa dei vai ematici sottostanti. Perché si è passati dall' ossimetro al pulsiossimetro? Il problema fondamentale fino al 1970 è che i primi sensori auricolari non erano in grado di discriminare fra la Hb presente nella arterie e quella presente nelle vene. Comunque come adesso un trasmettitore era posto su un lato del padiglione auricolare e il ricevitore sull' altro. I tessuti interposti fornivano il substrato ematico di lettura. Nel 1970 viene inventato il pulsiossimetro che con un sofisticato elaboratore leggeva solo la luce di intensità alternata come quella del circolo arterioso. Gli apparecchi più moderni dispongono di sonde che vengono collocate a livello delle dita e viene fatta una lettura del circolo arteriolare del letto unguenale. Tutti i modelli danno anche la frequenza cardiaca e alcuni modelli più sofisticati danno un atraccia dell' onda di saturazione arteriosa

VANTAGGI

Vi sono prove evidenti a favore della possibilità di rivelare con l' ossimetro la desaturazione prima che questa abbia qualche evidenza clinica. D' altra parte nessuno studio ha finora dimostrato una riduzione della morbidità e della mortalità legata all' utilizzo di questo presidio. Bisogna comunque ammettere che la tecnica è di semplice esecuzione, gradita al paziente e assolutamente non invasiva.

GLI ERRORI NELLA PULSIOSSIMETRIA

Qui è il punto fondamentale di tutto questo articolo: la pulsiossimetria nasconde parecchie insidie che è bene puntualizzare. le insidie sono molto evidenti nella emergenza extraospedaliera dove tutto per definizione è instabile, precario e poco valutabile....

Errori legati al paziente

1. Presenza di emoglobine non funzionali: gli apparecchi che impiegano due diverse lunghezze d' onda non sono in grado di discriminare concentrazioni elevate di emoglobina diverse dalla Hb o HbO2. Ad esempio la carbossiemogobina CO-Hb riflette il rosso coma la HbO2 e quindi viene considerata come ossigenata. Anche la metemoglobina viene considerata come Hb satura.
2. Coloranti: il blu di metilene nel sangue può falsare in maniera notevole i risultati dandoci dei valori di bassa HbO2 quando questa è più elevata.
3. Anemia: una grave di carenza i globuli rossi e di Hb rende assolutamente difficile la lettura dell' ossimetro. Comunque la lettura resta abbastanza accurata fino a 5 g Hb/dl
4. Ipotensione:la lettura diventa via via meno affidabile quando si scende sotto i 55-60 mmHg di sistolica. Quando si effettuano sedazioni pesanti ad es con il Propofol sicuramente il calo della SpO2 è legato alla apnea ma anche alla inadeguata lettura se la PA scende di molto.
5. Pigmentazione cutanea: di solito bilirubina e melanina non alterano la accuratezza della lettura che comunque può risultare falsamente bassa nei pz. molto scuri di pelle.
6. Vasocostrizione: a livello degli arti può ridurre falsamente la lettura dell' apparecchio.
7. Temperatura corporea: quando il paziente è in ipotermia sotto i 35 °C si verifica una riduzione della lettura dell' apparecchio. In quei casi è opportuno utilizzare il naso per la lettura in quanto l' arteria etmoidale è tributaria della carotide interna che risente meno della ipotermia.
8. Movimenti del paziente possono creare mancate letture dell' onda pulsatile che non riesce a verificarne la forma. Il modo migliore per verificare la bontà di una lettura è quello di accertarsi che la frequenza letta dall' ossimetro corrisponda a quella del monitor ECG.
9. Alterazioni unguenali: smalti da unghie contenenti pigmenti blu o neri possono dare luogo a false misurazioni della SpO2, nell' ordine del 3-5%. La onicomicosi può dare lo stesso problema. Gli smalti vanno senz' altro rimossi.

1. Valori strettamente affidabili di SpO2 si hanno solo per letture comprese tra 65 e 100%. Al di sotto il margine di errore può arrivare al 33% .
2. Interferenza ottica di altre radiazioni : luce solare viva, lampade fluorescenti. In questi casi è opportuno coprire il sensore con un materiale opaco.
3. Shunt ottico: se il dito è troppo piccolo la luce filtra sui lati senza passare nei tessuti.

BIBLIOGRAFIA

P. Marino The ICU BOOK 2^ed. 1998 William& Wilkins

T.J. Mc Guire Evauation of a Pulse Oximeter in The Prehospital Setting. Ann. Em Med 17 :10 Oct 1988

J. Dion S. Hogg Sito internet Centre hospitalier Piedmont-Yamaska CA (Quebec)