Patologie d’altitudine (AMS, HAPE, HACE)
La conoscenza delle manifestazioni fisiopatologiche cui va incontro il nostro organismo durante l’esposizione all’ambiente ipossico ed ipobarico dell’altaquota è da sempre argomento di studio che accomuna due branche della medicina, quella aeronautica –spaziale e quella, più recente, della medicina di montagna. Il medico di elisoccorso, per di più quello che opera in ambiente montano, ha l’obbligo professionale e morale di una conoscenza approfondita della materia. In questi ultimi dieci anni molte pubblicazioni hanno riportato studi riguardanti soprattutto la prevenzione e il trattamento della patologia d’altitudine piuttosto che la sua patogenesi .Molti dei meccanismi che determinano la patologia d’alta quota sono stati ben studiati e compresi ma molti altri risultano ancora oscuri. Nonostante le numerose sperimentazioni eseguite in condizioni di ipossia ed ipobaria artificiali si è lontani dalla comprensione del fenomeno nella sua completezza. Manca, di solito, una condizione difficilmente riproducibile artificialmente: manca lo stress. Quello stress soprattutto psichico che è alimentato dall’ostilità dell’ambiente e che è alla base anche delle modificazioni neuroendocrine che in qualche modo influenzano i meccanismi di adattamento. Benché vi siano lavori ben fatti, in doppio cieco, controllati con placebo sulla profilassi del Male di montagna acuto (AMS), e alcuni sulla terapia dell’AMS e dell’Edema polmonare d’alta quota (HAPE) sul campo, il trattamento della malattia d’altitudine si basa quasi esclusivamente sulla teoria, sulle cure sul campo e sugli aneddoti.
Inquadramento e definizioni della patologia d’altitudine.
L’esposizione all’alta quota comporta l’insorgenza di sintomi il più delle volte autolimitantesi. Quando persistono, preludono all’istaurarsi di un quadro patologico indice del fallimento dei meccanismi di adattamento a situazioni ambientali sfavorevoli alla sopravvivenza.
il Mal di montagna acuto (AMS) è l’espressione di modificazioni del pattern respiratorio, circolatorio, ormonale-metabolico e neuro-vegetativo. Vari gradi di cefalea, sonnolenza, disturbi del sonno, astenia, vertigini, mancanza di fiato, disturbi gastro-intestinali ,caratterizzano l’AMS ai diversi stadi di gravità. Essi possono regredire se le modificazioni compensatorie riescono a ripristinare in breve tempo l’omeostasi. In caso contrario assisteremo ad una progressione del AMS verso quadri patologici più gravi che, se non tempestivamente trattati, hanno prognosi infausta. L’edema polmonare da alta quota è la sindrome polmonare dell’AMS. E’ caratterizzata da dispnea, tosse e diminuzione della tolleranza allo sforzo. L’edema cerebrale da alta quota è invece la sindrome neurologica dell’AMS. E’ caratterizzata da modificazioni dello stato mentale e/o atassia. Entrambe possono presentarsi singolarmente o congiuntamente dopo un periodo anche breve di comparsa dei segni clinici dell’AMS. Caratteristicamente l’HAPE può essere preceduto dai sintomi di un AMS moderato, mentre l’HACE fa, di solito, seguito ad un quadro sintomatologico severo e infine drammatico ,dell’AMS stesso. Il male di montagna acuto non è una patologia tipica delle alte vette Himalayane; paradossalmente si sviluppa più frequentemente sulle nostre montagne dove il più facile e rapido raggiungimento dell’alta quota non permette una buona acclimatazione. Inoltre la prevalenza dell’AMS è correlata all’altitudine. Infatti è del 9% a 2850 mt, del 13% a 3050 mt, del 34% a 3650 mt e del 53% a 4559 mt (Maggiorini). Ma diversamente da quanto accade nelle aree extraeuropee sono più rare le forme di AMS severo (HAPE e HACE). L’approccio terapeutico a questi quadri patologici può variare a seconda che ci si trovi sull’arco alpino piuttosto che in Himalaya. In ogni caso, oltre al trattamento farmacologico, che è sostanzialmente sintomatico , è fondamentale la riduzione della quota di stazionamento. Se in Himalaya può essere problematico perdere quota soprattutto se l’alpinista non è in grado di camminare, sulle Alpi grazie all’ausilio dell’elicottero è possibile trattare precocemente ed evacuare rapidamente a quote inferiori gli alpinisti colpiti da tali patologie. Questo spiega come da noi sia frequente la patologia d’alta quota ma anche perché questi casi abbiano una prognosi migliore.
Aspetti clinici
Il corteo di sintomi che caratterizza l’AMS è vario, come varia è l’intensità con cui può manifestarsi ciascuno di essi. La cefalea è il più caratteristico ; a questa possono associarsi variabilmente disturbi del sonno (insonnia, difficoltà a risvegliarsi), sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, anoressia), stanchezza/debolezza, vertigine/sensazione di testa leggera. Il Lake Louise Score è un metodo semplice e preciso per diagnosticare l’AMS: esso assegna ad ognuno dei sintomi sopra citati un valore numerico . In base al punteggio ottenuto dalla somma dei segni presenti si può affermare di essere in presenza o meno di AMS. In pratica possiamo dire che quando alla cefalea si aggiunge almeno uno dei sintomi descritti è certo lo stato di Male di montagna acuto. L’HACE, quale stadio terminale dell’AMS, si caratterizza per la presenza di disturbi della funzione mentale (apatia, sonnolenza, disorientamento, confusione, stupor, coma) e/o atassia . La positività del test di Romberg e/o del test della marcia (Hell to toe Walking Test) avvalorano la diagnosi. La cefalea intensa e il vomito sono frequentemente presenti, mentre possono essere di riscontro più raro altre condizioni quali emiparesi, emiplegia, papilledema, emorragie retiniche e deficit focali, così come la paralisi dei nervi cranici, causa d’impaccio nell’eloquio e di diplopia. Il passaggio da AMS lieve al coma può avvenire rapidamente anche se generalmente occorrono 1-3 giorni.
I sintomi clinici dell’HAPE sono simili a quelli dell’edema polmonare da cause non dipendenti dall’altitudine, pur essendo differente il momento etiopatogenetico. Una dispnea da sforzo e una ridotta tolleranza all’esercizio fisico possono essere segni di un incipiente edema polmonare. Di seguito comparirà una tosse che, inizialmente secca e stizzosa, diventerà poi produttiva, talvolta con escreato ematico. Si associeranno inoltre tachicardia e tachipnea. Il reperto obbiettivo di rantoli crepitanti a medie e grosse bolle conferma la diagnosi. Nella fase iniziale il reperto auscultatorio può essere solo monolaterale con piccoli crepitii che potrebbero mimare una polmonite. Secondo i criteri offerti dalla Consensus Conference di Lake Louise, la diagnosi di HAPE può essere posta in presenza di almeno due sintomi soggettivi (dispnea a riposo, tosse stizzosa, debolezza o ridotta prestazione fisica, oppressione retrosternale) e due sintomi oggettivi (rantoli crepitanti polmonari, cianosi centrale, tachipnea, tachicardia).
Trattamento
Fermo restando che il rapido abbassamento di quota rimane il vero trattamento per la risoluzione dei quadri moderati e severi della patologia d’alta quota, il trattamento farmacologico costituisce un temporaneo rimedio che impedisce l’aggravamento della patologia stessa. Nelle forme di AMS lieve la terapia con Acetazolamide favorirebbe i meccanismi di adattamento permettendo così una autolimitazione della sintomatologia. In questa fase comunque,e fino alla avvenuta scomparsa dei sintomi, è preferibile sostare alla quota raggiunta. Nei casi di cefalea lieve l’uso di sintomatici come il Paracetamolo, l’Aspirina , l’Ibuprofene, porta beneficio (classe I), come anche l’uso della Proclorperazina che ha un buon effetto antiemetico (classe II). Ma se nonostante l’assunzione di questi farmaci i sintomi si ripresentano con maggior frequenza ed intensità è indicato l’uso dell’Acetazolamide al dosaggio di 250-500 mg per os due volte al giorno (classe I) a cui si può aggiungere, nei casi più severi, il Desametasone 4mg per os quattro volte al giorno (classeI). E’ sconsigliato continuare a salire con la terapia in atto ma non è indispensabile scendere subito di quota. Questo sarà opportuno invece se, dopo un miglioramento seguito poi da sospensione della terapia, si ripresenteranno nuovamente i sintomi.
In caso di insorgenza
di HAPE il trattamento d’elezione è
L’HACE come ultimo stadio dell’AMS grave richiede terapia cortisonica con Desametasone 8 mg (dose d’attacco) e 4 mg ogni 6 ore per os, ev o im (classe II) e ossigeno. Nei casi più drammatici può essere indispensabile il controllo delle vie aeree. Nei pazienti intubati non è raccomandata l’iperventilazione, poiché essi presentano già un’alcalosi respiratoria e l’ulteriore iperventilazione potrebbe peggiorare l’ischemia cerebrale. La furosemide , il mannitolo e il glicerolo sono stati utilizzati, ma non esistono studi sistematici che ne valutino l’efficacia . Il loro impiego è, tutt’al più, di efficacia indeterminata. L’uso di questi farmaci imporrebbe inoltre particolare attenzione alla salvaguardia della volemia, di solito già ridotta. Rimane sempre l’imperativo che la rapida discesa è la condizione da rispettare per la risoluzione completa della patologia.
Prevenzione
Sebbene l’attenzione del medico
d’urgenza che opera sul territorio sia rivolta
maggiormente al trattamento terapeutico, per completezza è necessario almeno accennare
alla profilassi della patologia d’alta quota. Per l’assunto che “è molto meglio
prevenire che curare”, molti studiosi si sono rivolti all’individuazione di
metodi e farmaci che prevenissero l’insorgere del male
di montagna acuto in tutte le sue forme. Senza entrare nel merito dell’etica
alpinistica o del doping sportivo, la conoscenza di farmaci che evitano la
comparsa di tali patologie è senz’altro utile all’uomo
e allo sviluppo della scienza medica. Attualmente
l’unico farmaco approvato dalla Food and Drugs Amministration (FDA) per la
profilassi dell’AMS è l’Acetazolamide.
La dose più efficace a tale scopo è stata dibattuta ampiamente in letteratura.
Le evidenze migliori supportano i 125 mg per via orale due volte al giorno. La terapia profilattica dovrebbe iniziare da
almeno un giorno prima della salita ed essere
mantenuta per almeno 4-5 giorni. Il Desametasone
è il secondo farmaco più usato per la prevenzione. Al dosaggio di 4 mg per
via orale iniziato 48 ore prima dell’ascesa, si è riscontrata una modesta riduzione
sull’incidenza di AMS anche se alla sospensione del farmaco si è notato un
progressivo aumento dei sintomi. Apporta comunque un
beneficio alle prestazioni cognitive, alla percezione e alla personalità
dell’alpinista. Ci sono, in ogni caso, studi che dimostrano come il
Desametasone in associazione all’Acetazolamide riduca
significativamente l’AMS in confronto al placebo. Per quanto attiene alla
profilassi dell’HAPE
Conclusioni
E’ un dato oggettivo che la frequentazione della montagna e dell’alta quota coinvolga un numero sempre maggiore di persone, spesso poco preparate dal punto di vista tecnico più che fisico, e che misconosce le problematiche legate all’ipossia, per cui il momento preventivo talvolta viene meno. E’ inevitabile quindi che al medico d’urgenza venga richiesto di visitare o di trattare pazienti con una malattia d’altitudine: fondamentale al riguardo è la conoscenza ed il riconoscimento di quei sintomi che permettono la diagnosi differenziale con patologie simili. Più che i quadri di malattia grave e franca dove la compromissione di una o più funzioni vitali presuppone un trattamento ben preciso e standardizzato, devono essere ricercati soprattutto quei sintomi spesso sfumati che, se non trattati prontamente, potrebbero evolvere nelle ore successive. La farmacologia ci aiuta con pochi farmaci nell’affrontare le patologie d’alta quota. Il medico d’elisoccorso ha “un’arma” in più a disposizione: la velocità. La possibilità di evacuare rapidamente il paziente a quote più basse rimane, sempre, il trattamento più efficace per tali patologie.
Atto del 1°Corso di Formazione per Medici di Elisoccorso in ambiente alpino
Val d’Aosta 2007 (sessione estiva)_______________________________________________